پس از ترک متوترکسات ، آیا یک داروی مهار کننده JAK یا Biologic باید دنبال شود؟


بعد از اینکه فرد مبتلا به آرتریت روماتوئید نتواند به اندازه کافی به متوترکسات ، یک مهارکننده Janus kinase (JAK) یا بیولوژیک پاسخ دهد ، مرحله بعدی در درمان چیست؟ این محور بحث و نشاط در جلسه مجازی سالانه کالج آمریکایی روماتولوژی بود.

Vibeke Strand ، MD ، استدلال می کند که مهارکننده های JAK مزیت آشکار واکنش بالینی سریعتر را نسبت به داروهای بیولوژیکی ارائه می دهند ، به این معنی که تصمیم گیری برای تغییر درمان بر اساس عدم پاسخ یا اثرات سوverse می تواند زودتر انجام شود برنامه درمانی

مایکل وینبلات ، دکتر ، مقابله کرد که فواید پاسخ سریعتر با عوارض جانبی بالقوه مرتبط با مهارکننده های JAK جبران می شود ، از جمله افزایش خطر ابتلا به عفونت هرپس زوستر ، ترومبوآمبولی وریدی (VTE) و ترومبوآمبولی شریانی (ATE). در عوض ، وی پیشنهاد كرد كه بیماران را به بیولوژیك منتقل كند.

علاوه بر این ، بحث درست چند روز قبل از انتشار ACR دستورالعمل های پیشنهادی برای مدیریت RA صورت گرفت. این به روزرسانی دستورالعمل های سال 2015 برای اولین بار در اولویت قرار دادن دستورالعمل درمانی برای RA است ، با تأکید بر اینکه پزشکان باید قبل از مراجعه به بیماران RA با استفاده از یک داروی مهار کننده JAK یا داروی بیولوژیک ، درمان متوترکسات را به حداکثر برسانند. راهنمایی کامل در انتظار است و هنوز مشخص نیست که آیا ACR در مورد محلول jakinib در مقابل محلول بیولوژیکی راهنمایی ارائه می دهد.

جالب اینجاست که بحث به هیچ تفاوتی در کارایی بستگی ندارد. هر دو سخنران به تأثیر مشابه بین عوامل نکروتیک ضد تومور (TNF) و مهارکننده های JAK و علیرغم کار به روشهای مختلف ، در بین بازدارنده های جداگانه JAK اشاره کردند.

آیا زمان جوهر است؟

استراند دانستن اینکه آیا یک فرد مبتلا به RA سریعتر از یک داروی بیولوژیک به یک مهارکننده JAK پاسخ می دهد ، یک مزیت عمده است ، برای گروه ایمنی شناسی و روماتولوژی در دانشگاه استنفورد در کالیفرنیا یک مزیت عمده است. “استدلالی که من مطرح کردم این است که بیماران اگر زودتر از مراحل بیماری تحت معالجه قرار بگیرند ، پاسخگو هستند و تجربه کمتری نسبت به درمان دارند.”

استرند گفت که این مزایا تا بهبودی بهبود می یابد. “وقتی بیماران از پیشرفتهای اولیه آگاه شوند ، میزان پایبندی آنها افزایش می یابد. احتمال بهبودی بیشتر است زیرا زودتر اتفاق می افتد.”

وینبلات ، رئیس روماتولوژی در بیمارستان بریگهام و زنان و استاد پزشکی در دانشکده پزشکی هاروارد در بوستون گفت: “من مطمئناً به ویبکه خواهم گفت که جک ها بسیار سریعتر عمل می کنند.” با این حال ، وی افزود ، “تعصب من این است که شما ابتدا به بیماران ضد TNF درمانی می دهید و اگر آنها ظرف 12 هفته پاسخ ندهند ، شما به یک گروه دیگر از داروها ، حتی حتی jakinibs می روید.”

خطر ابتلا به هرپس زوستر

استراند و وینبلات عوارض جانبی بالقوه مرتبط با هر دو گروه عوامل را بررسی کردند. در مورد مهارکننده های JAK ، نگرانی ها شامل عفونت های هرپس زوستر ، افزایش بروز VTE و ATE و خطرات عمده ای ناشناخته در دوران بارداری و شیردهی است. برای عوامل ضد TNF ، نگرانی های ایمنی شامل فعال شدن مجدد سل ، عفونت های قارچی ، سندرم دمیلینه شدن و سرطان پوست است.

استرند گفت ، با کمترین نیمه عمر از هر کلاس درمانی در روماتولوژی ، عوارض جانبی با مهارکننده های JAK اغلب می توانند به سرعت برطرف شوند.

وی افزود ، افزایش خطر ابتلا به زونا مهم است ، “اما ما یک واکسن نوترکیبی داریم که م worksثر است. این کاملاً موثر است.”

وینبلات خاطرنشان کرد که همه مهارکننده های JAK این خطر افزایش زونا را دارند که مربوط به مکانیسم عملکرد آنها است. وی افزود ، با این حال ، واکسن گیر نیز دارد. این واکسن برای درمان بیماران 50 سال به بالا تأیید شده است. برای افراد جوان مبتلا به RA که مهار کننده JAK را شروع می کنند ، قیمت از جیب شما خارج است.

ارزیابی خطر آمبولیسم

به گفته استرند ، بروز VTE در افراد مبتلا به RA تقریباً دو برابر بیشتر از افراد است و تحقیقات نشان می دهد که بیشترین خطر در افراد مبتلا به یک واقعه قبلی است. با این حال ، وی افزود ، مشخصات ظهور حوادث ترومبوآمبولیک مرتبط با مهارکننده های JAK “اثرات کلاس FDA” در نظر گرفته می شود.

وینبلات گفت ، یک استثنا در گروه بازدارنده های JAK ممکن است توفاسیتینیب (Xeljanz) باشد ، که ممکن است خطر کمتری داشته باشد زیرا “بیشتر داده های توفاسیتینیب کاملاً خوب هستند.” به عنوان مثال ، یک مطالعه ارائه شده در ACR 2018 فرکانس مشابه VTE را بین بازدارنده های توفاسیتینیب و TNF نشان داد.

با این حال ، FDA در ژوئیه 2019 هشدار داد در مورد افزایش خطر لخته شدن خون و مرگ در دوزهای بالاتر توفاسیتینیب. این نگرانی ها ناشی از مطالعه نقطه پایانی دارای برچسب باز است که توسط FDA برای بررسی عوارض جانبی عمده قلبی مجاز شده است. وینبلات گفت: “از نظر بالینی آمبولی ریوی و VTE و همچنین افزایش مرگ و میر در گروه دوز 10 میلی گرم ، بر خلاف درمان های ضد TNF ، وجود داشت.” در نتیجه ، FDA درخواست کرد بیمارانی که دوز 10 میلی گرم دو بار در روز دارند به دوز 5 میلی گرم دو بار در روز منتقل شوند.

برچسب زدن مهارکننده های JAK باریسیتینیب (Olumiant) و اوپاداسیتینیب (Rinvoq) حاوی هشدارهایی در مورد افزایش خطر وقایع ترومبوآمبولیک است. علاوه بر این ، انتظار می رود که برچسب گذاری filgotinib ، یک مهار کننده JAK در حال توسعه که نامه پاسخ کاملی را از FDA در آگوست 2020 دریافت کرده است ، همان هشدار را داشته باشد. این س ofال که چرا این دسته از عوامل به طور بالقوه خطر ترومبوآمبولی را افزایش می دهند ، بی پاسخ مانده است. وی افزود: “همه ما ناراحت هستیم زیرا مکانیسم شناخته شده ای برای مهار JAK وجود ندارد که منجر به این امر شود.” سوال حل نشده دیگر این است که آیا بیمارانی که داروهای مهارکننده JAK تجویز می کنند ، باید داروی ضد انعقادی نیز تجویز کنند؟

عوارض جانبی ضد TNF

عفونت ها ، به طور عمده فعال سازی مجدد سل و افزایش خطر ابتلا به بیماری های قارچی از نگرانی های عوامل ضد TNF است. با این حال ، خطر محدود به این کلاس نیست. وینبلات گفت: “خطر بیشتر عفونت در همه روشهای درمانی تعدیل کننده سیستم ایمنی بدن ما مشاهده می شود.”

از عوارض جانبی نادر می توان به سندرم های میلین کردن ، سمیت هماتولوژیک و بدتر شدن نارسایی قلبی در برخی موارد اشاره کرد.

وی گفت: علی رغم نگرانی در مورد بدخیمی ، تنها سرطانی که 22 سال استفاده از آن تعریف شده است ، سرطان پوست است. “شناسایی بیش از یک دهه اطلاعات فعلی از ثبت سرطان پوست طول کشید. در مطالعات تصادفی و کنترل شده با پلاسبو گزارش نشده است.”

مشکلات احتمالی بارداری

در مورد خطر در هنگام تولید مثل ، “یک تفاوت واضح وجود دارد” ، وینبلات گفت. “ما می دانیم که از درمان ضد TNF می تواند در زنان باردار با خیال راحت استفاده شود. ما می دانیم که آنها می توانند باردار شوند و در دوران بارداری از آنها حمایت کنند. همچنین می توانند به آنها شیر دهند.”

استرند گفت: “صادقانه بگویم ، من در مورد ایمنی مهارکننده های TNF در دوران بارداری و شیردهی چندان” گونگ هو “نیستم ، به جز گوارشی ، که منجر به مقادیر زیادی آنتی بادی در جفت یا شیر مادر نمی شود.

وینبلات گفت ، دستورالعمل های ACR برای مدیریت بهداشت باروری در بیماری های روماتیسمی و اسکلتی عضلانی برای سال 2020 نشان می دهد که می توان از تمام درمان های ضد TNF در دوران بارداری و شیردهی استفاده کرد. “اگرچه من موافق هستم که سرتولیزوماب بهترین مشخصات ایمنی را دارد ، اما همه آنها قابل استفاده هستند.”

وی با اشاره به هشدارهایی مبنی بر اینکه زنان در سنین باروری باید در حین استفاده از داروهای مهارکننده JAK و به مدت 4 هفته پس از قطع درمان ، از داروهای ضد بارداری استفاده کنند ، افزود:

با این حال ، Strand با مهارکننده های JAK از خطر بارداری محافظت می کند. وی به دو نشریه اشاره کرد ، از جمله مطالعه ای در سال 2016 که محققان ایمنی توفاسیتینیب را در دوران بارداری در زنان مبتلا به آرتریت روماتوئید و پسوریازیس ارزیابی کردند. استرند گفت: “فقط یک تغییر شکل ممکن وجود دارد ، یعنی تنگی ریه.” “اساساً ، بیشتر بیماران نوزادان سالم به دنیا می آورند. تفاوت بسیار کمی با آنچه می دانیم در غیر این صورت در RA اتفاق می افتد ، وجود داشت.”

یک مطالعه در سال 2018 نتایج حاملگی با توفاسیتینیب را در بین افراد مبتلا به کولیت اولسراتیو ارزیابی کرد ، “دوباره نشان داد که اکثر بیماران از نظر طبیعی تأمین شده اند.”

وینبلات گفت: “اطلاعات کافی نیست.” “شاید 5 سال دیگر به همین نتیجه برسیم با jackinibs.”

اختلاف قیمت؟

وینبلات گفت: “ما هنوز از هزینه های زیست مشابه استفاده نکرده ایم. اما در اروپا ، هزینه adalimumab یا etanercept biosimilars حدود 5000 دلار است ، در حالی که در ایالات متحده برای مهار کننده های JAK حدود 50،000 تا 60،000 $ است.” “بنابراین صرفه جویی در هزینه های کلان با محصولات بیوسیمیل انجام می شود.”

وی ادامه داد: “من به هیچ وجه نمی توانم قیمت داروهایمان را بفهمم.” “آنها منطقی نیستند و افزایش قیمت ها به طور واضح منطقی نیست. تولید یک مولکول کوچک به مراتب آسان تر از داروی بیولوژیکی است ، بنابراین می توانید استدلال کنید که کت های عمومی باید کمتر باشد. اما در ایالات متحده اعلام می کنیم که ما یک مدل قیمت گذاری تحریف شده داریم. “

“تا زمانی که این تغییر نکند ، فکر نمی کنم بتوانیم پیش بینی کنیم [future costs]. وینبلات گفت: “می توان پیش بینی کرد که مواد عمومی و بیوسیمیل کمتر از مواد اولیه باشند.”

استرند گفت: “اینکه بسیاری از TNF هایمان بیوسیمیلر نداریم واقعاً جنایی است.”

عبارات خلاصه

استرند گفت: “کلاس بازدارنده های JAK یک پیشرفت هیجان انگیز برای روماتولوژی و طیف گسترده ای از بیماری های خود ایمنی است.”

وی افزود: “در آرتریت روماتوئید ، باید از آنها زودتر استفاده شود.” “بر اساس مطالعات فاز 3 ، پاسخ ها در بیماری پیشرونده در بیماران با تجربه کمتر بهتر است.

وی خاطرنشان کرد که بسیاری از بیماران راحتی مهارکننده های خوراکی JAK را دوست دارند.

وینبلات گفت که 22 سال تجربه بالینی با درجه ضد TNF در مقایسه با حدود 8 سال با jakinibs از مواد بیولوژیکی مطلوب است. “تقریباً هر داروی تایید شده در مطالعات اولیه ، مطالعات طولانی مدت و از همه مهمتر در مطالعات کاهش و ترک دارو که با مهارکننده های JAK در دسترس نیست ، از نظر متوترکسات مورد آزمایش قرار گرفته است.”

وینبلات گفت ، ضد TNF اثرات چشمگیری بر فعالیت بیماری بالینی ، نتایج عملکردی و پیشرفت رادیوگرافی دارد. وی افزود: آنها روی بیماری های زودرس و طولانی مدت در میان بیمارانی کار می کنند که داروهای ضد رطوبت اصلاح کننده بیماری نیستند و پس از شکست های بیشمار DMARD ،

صدا اضافه کنید

سوال این بود: آیا قبل از مهارکننده های TNF باید از مهار کننده های JAK استفاده کرد؟ نتایج نشان می دهد 69–31 in به نفع عوامل ضد TNF است.

مجری بحث دکتر الیزابت وال از گروه روماتولوژی در VA Puget Sound و دانشگاه واشنگتن در سیاتل گفت: “بنابراین اکثریت با استفاده از TNF راحت ترند.” وی در مورد سوئیچ به بازدارنده های JAK ، او این نظرسنجی را تفسیر کرد “ما هنوز آنجا نیستیم ، سالها و سالها اطلاعات ایمنی طول می کشد”

استراند و وینبلات روابط مالی متعددی را با شرکت های دارویی ارائه دهنده دارو برای RA نشان داده اند.

این مقاله در اصل در MDedge.com ، بخشی از شبکه حرفه ای Medscape.




منبع: ketabche-online.ir

Leave a reply

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>